Dr.A.Fatih Atik Kişisel Web Sayfası

Merhabalar

Bir süredir Glioblastoma Multiforme üzerine umut verici çalışmaların yapıldığı ABD’deki Duke üniversitesindeyim.

Glioblastoma Multiforme(GBM) üzerine Sağlık bakanlığımızın onayladığı ve bizim hastalarımıza sunduğumuz tedavi modalitesi Total cerrahi çıkarım + Temazolamid (Kemoterapi) + Radyasyon tedavisi şeklindedir. Dünya çapında bir çok farklı tedavi modeli deneme aşamasında devam etmekle birlikte benim bir sonuca varacağını düşünüdüğüm ve üzerinde çalıştığım alan immunoterapi.

İmmunoterapi nedir?

Basit olarak tümör hücrelerine galip gelemeyen ya da farkına varamayan vücudumuzun savaşçı hücrelerine bu hücreleri göstermek ve onları yenmeleri için yol göstermeye dayanıyor. Aslında ihtiyacımız olan bütün silahlar halihazırda immun sistemimiz icinde mevcut, sorun ise bir şekilde bu güçlü savaşçıları tümör hücreleri ile aynı savaş alanına çıkarmak ve onların düşman olduğunu yok edilmesi gerektiğini bu hücrelere öğretmek. Düşmanımız kendini bir şekilde gizliyor ve böylece karmaşık ve yenilmez bir hale geliyor.

Duke üniversitesinde araştırmaları yöneten profesörler John Sampson MD, Phd ve Duane Mitchell MD, Phd . Bu deneylerin yürümesi bir iki kişinin veya sadece doktorların yapacağı bir iş değil tabiki , bu yüzden oldukça geniş bir kadro deneyler için seferber olmuş durumda. Hazırlanan maddeler aşı haline getiriliyor ve şu an başarılı bir şekilde insan hastalar üzerinde kullanılıyor, hastalara bu ilaçların bir deneme sürecinde olduğunu biliyor ve bunu kabul ederlerse eğer çalışmaya alınıp takip ediliyorlar. Su an FDA (Amerikada ilaç çalışmalarını ve tüm kimyasalları-ilaçlar dahil-) denetleyen kurum) onaylı olarak yürütülen büyük bir çalışma bu.

Sonuçlar umut verici, oldukca uzun süredir hala yaşayan hastalar var ama bu bu hastalığa kesin çare bulunduğunu göstermiyor, cevaplanamayan sorular var, mesela aşı neden sadece bu insanlarda işe yaradı da diğerlerinde yaramadı, bu kişilerin diğerlerinden farkı ne veya hastalık her insanda farklı davranış mı gösteriyor.

Bir sonuca yaklaşmaktan çok uzakta değiliz ama daha çalışılması gereken çok şey var.Umarım yakın

gelecekte Türkiyede de bu tip çalışmalar yapılabilecek bu konuda devletimize çok iş düşüyor. Ama işin ilginç yanı buradaki çalışmaların büyük çoğunluğu devletin desteğinden ziyade hasta ve yakınlarının bağış yaptğı vakıflar tarafından finanse ediliyor. Ülkemizde hastanelere bağış yapma geleneği yeterli olmadığından biz şimdilik bu konuda biraz gerideyiz.

ilerleyen dönemde yeni yazılarda görüşmek üzere…

Duke’ten selamlar…

Beynin en sık ve ne yazıkki en agresif tümörü…başımızın belası ve benim bir numaralı düşmanım…

Görülme sıklığı tüm intrakranial tümörlerin %12-15′i , tüm primer beyin tümörlerinin %50-60′ı, en sık gördüğümüz ve en az şey yapabildiğimiz hastalık…Peki hiçbirşey mi yapmıyoruz? Hayır silahlarımız var, ilk önce cerrahi tabiki, en büyük güç, ameliyat edilebilen tiplerinde tümörün çok büyük bir kısmının çıkmasını ve tümörün sonraki silahlara karşı daha zayıf olmasını saglayan bir yöntem..Ardından kemoterapi(ilaç tedavisi) ve radyoterapi(ışın tedavisi) ardından yeniden kemoterapi…Bunlara ragmen hastalıgın beklenen yasam suresi beklentimizin hala cok gerisinde…

İşin yıpratıcı tarafı bu hastaların önemli bir kısmı hicbirseyleri yokken bir basagrısı veya kucuk bir nobet gecirme sikayeti ile gelip bir anda boyle bir hastalıkları oldugunu ogrenebiliyor….Sinsi ve hastasını psikolojik olarak çökerten bir baş belası…

Bu tümörlü hastalara yardımcı olmak, yol göstermek takip etmek bulundugum hastanede benim görevim kemoterapilerini radyoterapilerini takip etmek icin ayrı bir telefon hattı actırdım…Buyuk bir bosluk var bu alanda, genelde beyin cerrahlarının mudahalesinden sonra Radyasyon onkolojisi ve medikal onkolojiye refere edilen bu hastalar kacınılmaksızın kotulestiginde gittikleri acillerde beyin cerrahlarına danısılır yine , hasta yakınları doktorlarının kim oldugunu bilemez, bir doktordan digerine sorularına cevap aramak icin gider dururlar , Bölümümüzde yapmak istedigimiz primer olarak bu hastalara ve -Radyasyon onkologu ve Medikal onkologların yadsınamaz destegini de unutmadan- yakınlarına yol gösteren sorumlu doktorlarının biz oldugumuzu ve yanlarında oldugumuzu hissettirmek.

Benim amcam tıbbı kazandıgım yıl 37 yasında Glioblastoma’dan vefat ettigi icin o donemde hasta yakınlarının kafasının ne kadar karısık oldugunu, nelerden medet umduklarını gayet iyi biliyorum…Zor ve uzucu bir dönem, aile yakınlarının birbirine ileri duzeyde destek olmalarını gerektiren bir dönem…

Vurgulamak  istedigim en önemli noktalardan biri boyle alternatif tıp yöntemlerine itibar edilmemesidir, evet hastanın iyi beslenmesi immun sistemini guclendirerek daha rahat etmesini saglayabilir ancak bu bir sır veya surpriz degil bu yuzden ballı, baharatlı macunlar yapan insanların urunlerini kullandıktan sonra hastamız iyi oldu diyen hasta yakınlarına bunun bir surpriz olmadıgını acıklamak istiyorum.Ancak bunların dısında abuk sabuk seyler yenilmesini icilmesini soyleyenlere lutfen itibar etmeyiniz.

Tedavi adına yapılması gerek en önemli şeylerden birisi vücudun komandolarını uyandırıp, hastalıgın yerini işaret etmek ve gerisini vucuda bırakmak aslında yani bir nevi immun sistemi isin icine sokmak, birseyler yapılıyor dunyada bu konuda ama zaman neler yapılabilecegini gosterecek… Bu bir sır veya yeni bir fikir degil aslında her aklıbasında bu konuya ilgili beyin cerrahının ogrenciyken, asistanken, uzmanken aklına gelmis birseydir ancak uygulama noktasında co ciddi teorik bilgi ve deneysel arastırmalar gerekiyor…

Sonuc olarak glioblastoma gunumuzde tıbbın başını ağrıtan en önemli sorunlardan biri olma özelligini koruyor, Hasta yakınlarına sabır diliyorum, bu hastalıgın caresi de mutlak biryerlerde gizli ve ortaya cıkarılmayı bekliyor…

Öğrenci arkadaşlar uzun zamandır yazmadığım için sitem edince bilgisayarın başına oturdum ve aslında yazacak çok şeyim olduğunun farkına vardım.

Geçen haftalarda yaptığım bir sunumdan bahsetmek istiyorum, sunuma hazırlanırken oldukça güzel şeyler öğrendim.

Subaraknoid anevrizmalar ve tedavi yöntemleri: Genel olarak anevrizmadan kaynaklandığı düşünülen subaraknoid kanama sonrasında  ne yapılacağı konusunda bir konsensus ne ülkemizde ne dünyada oluşmuş değil. Cerrahlar müdahaleyi riskli buldukları durumlarda endovasküler yolu bir deneyelim derken, endovaskülerciler ise yeni gelişen bu tekniği ilerletmek için hemen her anevrizmaya koilizasyon yapıyorlar.

Benim çalışmam klipleme ve koilizasyon işlemlerini bilimsel olarak kıyaslayan yazıları pubmed ve cochrane aracılığıyla bulmak ve bir sonuç ortaya koymaktı.

Peki neler çıktı ortaya; Öncelikle ne koilizasyon bir mucize ve cerrahiyi dışlayacak bir teknik ve de cerrahi müdahale her anevrizmaya uygun. Bugüne kadar yapılan ilk prospektif randomize klinik çalışma Vanninen ve arkadaşlarının 1999 da yaptığı tek merkez çalışma , ardından ise İngiltere kaynaklı çokmerkezli bir çalışma geliyor ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) 10000′e yakın hasta çalışma için değerlendirilmeye alınmıs ancak bunların sadece 2143 tanesi kabul edilmiş, çıkan sonuçlar erken dönemde endovasküler camiayı heyecanlandırmış ve “Is aneursym surgery dead?” gibi başlıklarla yayınlanan yazıların çıkmasına sebep olmuş, çünkü koilizasyon kısa hastanede kalım süresi ve operasyon sonrası yaşam kalitesi açısından cerrahiye göre anlamlı fark göstermişti.

Peki herşey göründüğü gibimiydi, tabiki hayır..2002 de yayınlanan ISAT I paperından sonra sıra ikinci yazıya geldi, ISAT çalışmasının uzun dönem sonuçları ki bunlar ilk yazıda doğası gereği bulunmayan yeniden kanama, remnant tespiti, uzun dönem morbiditeler ve uzun dönemde ölüm gibi faktörleri ortaya çıkardı.

Sonuç cerrahinin yeniden dolum, yeniden kanama ve ölüm açısından endovaskulere gore daha iy isonuçlar ortaya koydugunu gösterdi, endovaskülercilerin heyecanlı gunleri sona ermese de yavaşlama ve kontrol altına girme eğiliminde oldu ki mantıklı olan da buydu. Hiçbir tedavi modalitesi artıları ve eksileri iyice değerlendirilmeden yaygın kullanıma girmemelidir.

Bir not daha bu çalışmanın belirlediği en güzel noktalardan biri endovasküler tedavinin posterior sirkulasyon anevrizmalarında , cerrahinin ise anterior sirkulasyon anevrizmalarında daha etkin oldugu.

Öğrendiğim ilginc bir nokta ise bizim anevrizma cerrahisi sonrası rutin uyguladığımız serebral DSA’nın aslında dunyada bir rutin olmadıgı, insanların yurtdısında bir cok merkezde neredeyse kontrol tomografi bile olmadan hastalarını taburcu ettiği oldu, bu çalışmaların en önemli getirilerinden biri dunyada kontrol DSA’nın rutin haline gelmesi için yeterli sebepler sunması oldu. Bizim klinigimizin uyguladıgı rutinlere amerikada bile bircok klinik yeni gecis yapıyor.

Cerrahların endovaskuler tedavi modalitesi çıkmadan önce hastalarını izlemediği ve uzun dönem sonuclarının olmadıgı da yine bu calısmalar sonrasında ortaya cıktı, denetlenmeyen hicbir mekanizma iyi işlemez, sonucta endovasküler tedavinin icadı cerrahinin de işine yaradı, gelişti ve iyileşti…

Sonuçta herşey hastalara yaradı:)

Uzun dönem takip denilince ne nörotravmada ne de cerrahide ciddi bir sistem yok ülkemizde, nörotravma rehabilitasyon merkezleri konusuna sonra deginecegim bu konu cok su götürür..Ancak Necmettin Pamir hocamın belirttigi bir nokta çok önemliydi, biz cerrahi sonrası takipte en iyi durumda oldugunu düşündüğümüz hastaların (mesela modifiye rankin sınıflamasına göre 6 kabul edilen) bile aslında nöropsikiyatrik açıdan hangi seviyede olduğunu bilemiyoruz, mesela hasta sekreter ve operasyon sonrası konsantrasyon sorunu yaşıyor ve bu yuzden işini yapamıyor, bırakıyor…bu sekelsiz iyileşme midir???

Vertosick’in dediği gibi, Beynine bir kez hava değmeye görsün…

Merhaba

Nörolojik muayene bu yıl dönem 5 öğrencilerine anlatacağım dersin konusu, aslında bu konunun bana verilmesine çok sevindim çünkü iyi bir beyin cerrahının temel nörolojik muayeneyi çok iyi yapıp, görüntülemeden önce tanıyı koyup, lokalizasyon saptayabilmesi önemli bir artıdır bana göre. 5.sınıftaki arkadaşlarım sayesinde ben de bilmediğim bir çok şey öğreniyorum.

Devamlı tekrar eksikliğinden kaynaklanan bilgi eksikliğinin de bu şekilde önüne geçmiş oluyoruz, aslında bir nevi “continuous medical education’in” ülkemizdeki imkanlar dahilinde yapılan hali:-)

Öğrenci arkadaşlar buradan bana comment veya maille katkıda bulunabilirseniz ve  sunumu geliştirmem için önerilerinizi belirtirseniz sevinirim, sorularınıza da cevap vermeye çalışacağım ancak tabi yüzyüze iken bunları sormanız daha iyi olur. Bilmediğim konular olursa artık beraber araştırıp öğreneceğiz…

Sunuyu aşağıdaki linke tıklayarak açtıktan sonra, farklı kaydet seçeneği ile kaydedebilirsiniz.(Yeni versiyon yüklenene kadar inaktif)

Selam

12.09.2008 den itibaren Florida Gainesville’deki McKnight Brain Institute’teki Nöroanatomi laboratuarındayım.

Bizim bölümümüzden bir uzman buraya benden önce buraya gelmişti ve bir yıldır burada, ben ise onun yanına observer olarak geldim, burası dünyaca ünlü bir laboratuar halihazırda bir japon bir çinli ve bir türk’ten oluşan kadrosu var zaten toplam 4 kişi gelebiliyor her seferinde.

Gainesville yaklaşık 100000 nufuslu kücük bir sehir sadece University of Florida mensupları, öğrencileri ve eski az sayıdaki ahalisi mevcut burada. Heryer ileri derecede düzenli ve temiz, herkes trafik kurallarına maksimum riayet ediyor, bir yolda maksimum hız 20 mil yazıyorda siz 30′la gidiyorsanız anında polis sizi ceviriyor ve limiti aştıgınız miktarda size ceza kesiyor sonra bu ceza yuzunden daha fazla kasko parası oduyorsunuz ve bunlar tekrarlarsa sizi trafik egitim kursuna gönderip ehliyetinize belli bri süre el koyuyorlar. Burası bir polis devleti, heryer polisle dolu ve herseyin kontrol altında olduğu intibaını vermeye çalışıyorlar.Uzun zamandır gözlemediğim için daha derin yorumlar yapamam tabi ama her ne olursa olsun insanlar düzenli yaşıyor ve çalışıyorlar.

Gainesville timsahları ile ünlü bir yer, şehrin sembolü de Gator zaten:-) takımları ncaa’de iki sezon üstüste şampiyon olmuş, küçük ama bilinen bir şehir..Beni ilgilendiren yönü ise buradaki beyincerrahi departmanı. Cerrahi açıdan bizden önde değiller ama güzel işler çıkarıyorlar bilimsel çalışma adına.

3D fotoğralar nöroanatomi öğrenen herkes için harika bir yöntem, şaşıbak şaşır tarzı kendi gözlerinizle de görebilirsiniz, pokiskop denilen basit bir gözlükle de resimlere bakabilirsiniz ama sonuçta size belli bir teknikle çekilen resimleri derinlik algısı ile görmeyi sağlıyor, resimleri çekip powerpointte bir sunum tarzında hazırlıyoruz ancak belli ölçüleri değerleri var standart bir slayt ile olmuyor. Prof.Rhoton bunun kitabını da çıkarmış bunların hiçbiri yapılmayacak şeyler değil, Türkiyede de hayata geçirileceğini umuyorum.

Şimdilik bu kadar ilerleyen dönemde tekrar yazacağım…

Floridadan sevgilerle…